| Ваш E-mail |
|
| Вид услуги: |
|
| Категория визы: |
|
| Личная информация о заявителе |
| Ф.И.О. |
|
| Если Вы когда-либо использовали другие имена или фамилии (девичья фамилия, псевдоним), укажите их: |
|
| Дата и место рождения (страна, город): |
|
| Гражданство: |
|
| Если у Вас есть или когда-либо было иное гражданство, укажите его: |
|
| Номер гражданского паспорта: |
|
| Адрес по прописке: |
|
| Ваш фактический адрес проживания совпадает с адресом по прописке? |
Да Нет |
| Номер загранпаспорта: |
|
| Место выдачи загранпаспорта (страна и город): |
|
| Дата выдачи и дата окончания срока действия загранпаспорта: |
|
| Был ли ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден? |
Да Нет |
| Контактная информация |
|
| Электронный адрес (e-mail): |
|
| Мобильный телефон: |
|
| Домашний телефон: |
|
| Рабочий телефон, факс: |
|
| Информация о поездке |
| Цель поездки в США: |
|
| Предполагаемые даты въезда и выезда: |
|
| Номера авиарейсов: |
|
| Укажите город(а) прибытия и отправления (США): |
|
| Адрес в США, по которому Вы планируете остановиться: |
|
| Принимающая сторона в США (Ф.И.О. контактного лица / организация / отель): |
|
| Статус принимающей стороны по отношению к Вам: |
|
| Адрес, контактный телефон и e-mail принимающей стороны: |
|
| Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? |
Да Нет |
| Кто оплачивает Вашу поездку? |
Я сам(а) Другой человек Организация |
| Информация о родственниках |
| Семейное положение: |
|
| Ф.И.О. и дата рождения матери: |
|
| Ф.И.О. и дата рождения отца: |
|
| Если кто-либо из Ваших родственников находится в США, укажите их Ф.И.О., статус в США и степень родства с Вами: |
|
| Информация о работе / учебе |
| В данный момент Вы... |
Работаю / учусь Безработный Пенсионер |
| Дополнительная информация |
| Вы уже бывали в США? |
Да Нет |
| У Вас уже была американская виза? |
Да Нет |
| Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе? |
Да Нет |
| Были ли у Вас когда-либо американские водительские права? |
Да Нет |
| Подвергались ли вы аресту когда-либо и где-либо? |
Да Нет |
| Любая дополнительная информация, которую Вы сочтете нужным указать: |
|
| Прошлые места работы (2 последних места работы, не считая указанное выше) |
| Название организации, адрес и телефон: |
|
| Ваша должность: |
|
| Дата поступления на работу и дата увольнения: |
|
| Название организации, адрес и телефон: |
|
| Ваша должность: |
|
| Дата поступления на работу и дата увольнения: |
|
| Дополнительное образование (2 последних учебных заведения, не считая школы) |
| Название учебного заведения, адрес, название факультета: |
|
| Дата поступления на учебу и дата окончания учебы: |
|
| Название учебного заведения, адрес, название факультета: |
|
| Дата поступления на учебу и дата окончания учебы: |
|
| Дополнительная информация |
| Вы проходили службу в армии? |
Да Нет |
| Укажите, какие страны вы посетили за последние 5 лет: |
|
| Если Вы работали в каких-либо профессиональных, общественных или благотворительных организациях, укажите их: |
|
|
694873518